BLOG #49-07252012

GASTROENTEROLOGIA – DIVERTICULITIS: UNA ENFERMEDAD QUE REQUIERE ATENCION MEDICA



INTRODUCCION


El Tema que desarrollaremos hoy corresponde a la rama de la Gastroenterología.

La Gastroenterología es la especialidad médica que se ocupa de todas las enfermedades del aparato digestivo,


VER ESQUEMA:
 

                                           APARATO DIGESTIVO

 

…conformado por:

• el esófago
• el estómago
• el hígado y las vías biliares
• el páncreas
• el intestino delgado (duodeno, yeyuno, íleon)
• el colon (intestino grueso)
• el recto.




Ramas de la gastroenterología

Hay ramas de la gastroenterología que se focalizan en áreas específicas:


• Hepatología:
enfermedades del hígado y las vías biliares. Recientemente tienen un papel importante en el manejo de pacientes que van a recibir un trasplante de hígado. Como las enfermedades hepáticas son una de las áreas más complejas de la gastroenterología, algunos médicos se especializan directamente en hepatología.
Esta rama estudia:

o el hígado
o la vesícula biliar,
o la vía biliar y
o el páncreas.


• Proctología:
enfermedades del recto (hemorroides, fisuras, tumores, abscesos y fístulas).


• Endoscopía digestiva
- la que a su vez se subdivide en:

o Esofagogastroduodenoscopia
o Colonoscopia, con sus variedades más limitadas, la rectosigmoidoscopia y la rectoscopia
o CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
o Ultrasonografía endoscópica


• Endoscopía terapéutica:
además de hacer diagnóstico de imágenes de las enfermedades digestivas, el gastroenterólogo puede ofrecer tratamiento a las mismas; por ejemplo:

o detener un sangrado de una úlcera péptica o de unas várices esofágicas
o extraer cálculos que obstruyan la vía biliar
o resecar tumores tempranos y pólipos
o colocar PEG (gastrostomía percutánea endoscópica), etc.


DESPUES DE LO ANTERIORMENTE EXPUESTO, QUE FUE NECESARIO PARA PODER ENTENDER EL PUNTO PRINCIPAL QUE TOCAREMOS HOY. PASAREMOS SEGUIDAMENTE A LA ENFERMEDAD BIEN MOLESTA QUE ES TRATADA POR LA ESPECIALIDAD MEDICA DE LA GASTROENTEROLOGIA:

LA DIVERTICULITIS

DESARROLLO

La DIVERTICULITIS es la inflamación de un divertículo (saco o bolsa que sale de la pared de un órgano hueco como por ejemplo el colon, pero que constituye algo no normal).

Ver en el Esquema de como la enfermedad ha afectado el Colon de este paciente:



DIVERTICULO
 
…Y un divertículo es una invaginación -formación del repliegue de una membrana, capa de tejido u hoja blastodérmica que se dirige hacia el interior de una pared intestinal - 

Ver Esquema:

                                INVAGINACION
                         COLOR AZUL: ECTODERMO
                            COLOR AMARILLO: ENDODERMO



 En embriología (estudio o tratado de la biología del desarrollo)… 

Ver Esquema:

                                                   EMBRIOLOGIA

                    


 
 …la invaginación es uno de los tipos de movimiento involucrado en la gastrulación (o etapa del desarrollo embrionario, que ocurre después de la formación de la blástula, esto es, que sigue a la de segmentación o clivaje, y tiene por objeto la formación de las capas fundamentales del embrión o capas germinales).

Ver Esquema:


                        GASTRULACION


 

 …Y se caracteriza por un plegamiento de una región de células de la pared de la blástula hacia el interior del embrión. Este movimiento puede dar como resultado la formación del ectodermo, endodermo –en este tipo de enfermedad gastroenterológica; y/o arquenterón en el desarrollo de diferentes organismos como erizos de mar, tunicados (especie marina que forman 2,800 especies), la drosophila (tipo de moscas pequeñas),  anfibios, etc.

También puede ser definido como un saco o bolsa anormal que sale de la pared de un órgano hueco como por ejemplo el colon. El término divertículo verdadero indica que la bolsa está constituida por todas las capas de la pared abdominal (los divertículos verdaderos son raros), en tanto el divertículo falso carece de una porción de la pared normal del intestino. A medida que se envejece aumentan las probabilidades de que aparezcan divertículos.



DESARROLLO

La DIVERTICULITIS afecta mayoritariamente a personas mayores y de edad avanzada aunque puede atacar a pacientes jóvenes también.

En los países occidentales la diverticultis es más común en el lado izquierdo relacionado con el colon sigmoideo (porción del intestino grueso en forma de “S”, situada entre el colon descendente y el recto)…

VER ESQUEMA:

                           COLON SIGMOIDEO

 

…(en casi el 95 % de los pacientes); mientras que la enfermedad se presenta más comúnmente en el lado derecho en Asia y África.

La prevalencia de la enfermedad diverticular se ha incrementado desde un 10% estimado en 1920, a entre 35% y 50% a fines de los 60. Se espera que un 65% de aquellas personas mayores de 85 años tengan alguna forma de enfermedad diverticular en el colon. Menos del 5% de personas menores de 40 años son afectadas por esta enfermedad. Entre el 10% y el 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán diverticulitis en alguna etapa de su vida.



CAUSAS DE LA DIVERTICULITIS
 
Se cree que el desarrollo de los divertículos del colon es el resultado de la elevación de las presiones internas del colon. El colon sigmoideo tiene el diámetro más pequeño de todo el colon y, por lo tanto es la parte que está más sometida a presiones elevadas, de acuerdo con las Leyes de Laplace (ley física que relaciona el cambio de presiones en la superficie que separa dos fluidos de distinta naturaleza con las fuerzas de línea debidas a efectos moleculares.)

           PIERRE SIMON LEPLACE      
            FISICO Y MATEMATICO FRANCES

 
El estrés y la ansiedad en combinacion con una dieta desequilibrada en pacientes de edades superiores a los 50 años pueden desencadenar esta enfermedad.

Adicionalmente, las dietas bajas en fibra no soluble (también conocida como "fibra poco digerible") predisponen a los individuos a enfermedades diverticulares. Igualmente, el bloqueo mecánico de un divertículo (debido a las heces) conduce a la infección del divertículo.

Son realmente necesarios los chequeos para disminuir las posibilidades de contraer esta enfermedad.

SINTOMAS

Los pacientes usualmente presentan cuadros clínicos clásicos con dolor en fosa iliaca izquierda, fiebre y aumento de la concentración de las células blancas en la sangre. También pueden presentar diarrea, náuseas y sangrado rectal.


DIAGNOSTICO

El diagnóstico diferencial (es decir para identificar qué enfermedad está afectando al paciente) incluye distinguir la diverticulitis de un posible cáncer de colon o de una enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica y síndrome de intestino irritable así como un variado número de procesos urológicos y ginecológicos. Algunos pacientes reportan sangrado por el recto.

En el mundo de la medicina moderna a los pacientes que presentan estos síntomas, por lo general se les hace un estudio con tomografía computarizada, o TC. La TC tiene una precisión del 98% para diagnosticar la diverticulitis. También puede identificar a los pacientes con diverticulitis más avanzada, como aquellos con abscesos asociados. La TC de 16 canales en la actualidad permite realizar colonoscopia virtual (no invasiva), es decir, reconstrucciones en 3D por el interior del intestino que son casi idénticas a las imágenes obtenidas por medio de colonoscopia tradicional. La TC también permite el drenaje guiado radiológicamente de abscesos asociados, ahorrándole posiblemente al paciente una cirugía inmediata.

Otros estudios, enema con bario y la colonoscopia son contraindicados en la fase aguda de la diverticulitis debido a riesgo de perforación.


TECNOLOGIA MÉDICA EN FUNCION DE LA ENFERMEDAD

Radiografía simple
 
La Radiografía de Tórax y de abdomen simple nos muestran anormalidades en el 30-50% de los pacientes, y pueden informar sobre la existencia de signos de obstrucción (dilatación del colon supraestenótico, y a veces del intestino delgado en caso de incompetencia de la válvula ileocecal, con ausencia de gas rectal, o incluso a veces con imágenes de masa intraluminal).

Radiografías con uso de contraste

El enema de contraste, su seguridad y utilidad en la diverticulitis aguda están controvertidos.  El enema de contraste de bario debe evitarse, ya que su salida a cavidad peritoneal causa una peritonitis severa, aunque algunos radiólogos lo utilizan de forma prudente en sus exámenes.
 
Ecografía

La ecografía está particularmente indicada ante un síndrome abdominal agudo de origen indeterminado. La detección de divertículos varía del 5 al 72 %, y otros signos como el engrosamiento de la pared de más de 4 mm y de más de 5 cm de longitud, divertículos con signos inflamatorios, cambios inflamatorios en la grasa pericólica, masas intramurales o pericólicas, o fístulas intramurales. Útil para el diagnóstico diferencial con la apendicitis8 y, en la mujer, para el estudio del dolor inespecífico de la pelvis para descartar procesos inflamatorios ginecológicos, el empleo de la ecografía como medio diagnóstico, transabdominal o transvaginal, permite identificar las diverticulitis y sus complicaciones.

Tomografía axial computada

La Tomografía axial computarizada (TAC), es muy interesante para poner en evidencia la afectación pericólica de la diverticulitis sigmoidea, desde el estadio de masa inflamatoria hasta el absceso pericólico.

Resonancia magnética

La resonancia magnética parece ser una técnica efectiva en la evaluación de las afecciones intestinales, y en particular en lo que se refiere a la diverticulitis. Las imágenes que ofrece del engrosamiento de la pared del colon son más concluyentes que las de la TAC.

Colonoscopía

La colonoscopia es recomendada generalmente de urgencia, es un tratamiento nada doloroso ya que el paciente está totalmente sedado, y es muy rápido, generalmente es más rápido y práctico. Se detecta con más rapidez el origen del problema.


TRATAMIENTO

El tratamiento es distinto si es una diverticulitis complicada o no complicada. 

Un episodio inicial de diverticulitis aguda se trata generalmente con tratamiento médico conservador, incluyendo descanso del intestino (no comer por vía oral), fluidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro que cubran bacterias anaerobias y gram negativas.

Sin embargo, los ataques o las complicaciones agudas persistentes, tales como peritonitis, absceso, o fístula pueden requerir cirugía inmediatamente o en una base electiva.

Al darse de alta los pacientes pueden ser colocados en una dieta baja en residuo. Una dieta baja en fibra da al colon tiempo para recuperarse fácilmente. Más adelante, los pacientes son llevados a una dieta alta en fibra.

Hay evidencia de que este tratamiento baja la tasa de repetición.

En algunos casos la cirugía se puede requerir para quitar los puntos del divertículo. No se anima a los pacientes que sufren su primer ataque de diverticulitis a operarse, a menos que el caso sea severo.

Sin embargo, los pacientes que sufren episodios repetidos pueden beneficiarse de la cirugía. En tales casos los riesgos de complicaciones de la diverticulitis compensan los riesgos de complicaciones de la cirugía.


Complicaciones
 
• Formación de abscesos
• Estenosis (estrechamiento) en el colon o formación de fístulas
• Perforación del colon que lleva a peritonitis

Cuando se complica la diverticulitis, las bacterias pueden infectar el lado exterior del colon si un divertículo estalla. Si la infección se extiende a la cavidad abdominal (peritoneo), se puede ocasionar una peritonitis fatal. Algunas veces los divertículos inflamados pueden causar que el intestino se estreche, ocasionando una obstrucción intestinal. También, la parte afectada del colon puede adherirse a la vejiga o a otros órganos en la cavidad pélvica, causando una fístula (comunicación anormal entre un órgano y una estructura u órgano adyacente, en este caso entre el colon y un órgano adyacente).

CONCLUSION

ESPERO COMPRENDAN AHORA POR QUE LA INSISTENCIA DE NUESTROS MEDICOS PRIMARIOS O DE FAMILIA DE LA NECESIDAD DE TOMAR UNA COLONOSCOPIA. RECORDEMOS QUE ESTO ES PARTE DE UN PROTOCOLO MEDICO QUE VA POR PASOS CALIBRADOS ACORDE CON LAS CARACTERISTICAS MEDICAS DE CADA PACIENTE: CHEMISTRY, ESTUDIOS RADIOLOGICOS, O COMPUTARIZADOS, HASTA LLEGAR A LA MAS EXACTA: LA COLONOSCOPIA.


BIBLIOGRAFIA

• Prather C. Inflammatory and anatomic diseases of the intestine, peritoneum, mesentery, and omentum. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier
• Artigas Raventós V. Enfermedad diverticular del colon. En: Salvá Lacombe. Avances en cirugía colorrectal., 177. Pulso Ediciones S.A., Barcelona, 1991
• Stower MJ, Amar SS, Mikulin T, Kean DM, Hardcastle JD. Evaluation of the plain abdominal X-ray in the acute abdomen. J R Soc Med 1985, 78: 630-633
• McKee RF, Deignan RW, Krukowski ZH. Radiological investigation in acute diverticulitis. Br J Surg 1993, 80: 560-565
• Freeman SR, McNally PR. Diverticulitis. Med Clin North Am 1993, 77: 1149-1167
• Yacoe ME, Jeffrey RB. Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am 1994, 32: 899-912